|
*
- laukus, pažymėtus žvaigždute, būtina užpildyti. |
Vardas* |
|
|
Pavardė* |
|
|
| Gimimo data* |
metai mėnuo diena |
|
| Pageidaujama registracijos
pas gydytoją data* |
metai mėnuo diena |
|
| Pageidaujamas registracijos laikas* |
|
Nurodykite pageidaujamos registracijos laiką, pvz., 12-13 val., po 17 val. ir pan. |
Pagrindinis telefonas* |
|
Šiuo telefono numeriu registratorė (-ius) susisieks su Jumis dėl registracijos patikslinimo. Nepamirškite nurodyti miesto kodo, jei esate ne iš Vilniaus. |
Papildomas
telefonas |
|
Nurodykite kitą telefono numerį, kuriuo galėtume su Jumis susiekti, jei nepavyktų prisiskambinti pagrindiniu telefonu. |
| Elektroninio
pašto adresas |
|
|
Registracijos
priežastis, sveikatos nusiskundimai, kita |
|
Nurodykite registracijos priežastį ir/ar savo pageidavimus. |
| Gydytojas
specialistas, paslauga |
|
Pasirinkite paslaugą ar gydytoją specialistą, pas kurį pageidaujate užsiregistruoti. |
PASTABA! Tai preliminari registracija. Ją patvirtinsime, kai susisieksime su Jumis. Pasistengsime paskambinti Jums per 1-2 val. |
| |
|
|
